ここでは、一般のお客様からのリフォーム相談を受け付けています。 具体的にリフォームをお考えの方には、 リファインたいら からご連絡させて頂きます。 （注1）お名前と電話番号は必ず入力をお願い致します。 （注2）数字は半角で、カタカナは全角で入力して下さい。

お名前	（必須）
フリガナ
ご住所	〒 　 選択して下さい 福島県 茨城県 北海道 ・ 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 ・ 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 ・ 富山県 石川県 福井県 長野県 ・ 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 ・ 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 ・ 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 ・ 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 ・ 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 ・ 沖縄県 　 （必須）
電話番号	（必須）
E-Mail	（必須）
性　別	男性 　　　 女性
年　齢	選択して下さい １９歳以下 ２０〜２９歳 ３０〜３９歳 ４０〜４９歳 ５０〜５９歳 ６０歳以上
ご職業	選択して下さい 会社員 会社役員 自営業 主婦 アルバイト 無職 その他

リフォーム相談について、お答え下さい
●リフォーム予定時期はいつごろですか？ 　　　 すぐに　　　　　 半年以内　　　 半年〜１年以内 　　　 １〜２年以内　　 ２年以上先　　 未定
●リフォーム予定の住宅は？	戸建　　 マンション
●お住まいの築年数は？	築 年
●ご予算は？	総予算 万円
●リフォームをお考えの場所は？（複数選択可） 　　　 間取り変更　　 キッチン　　 バスルーム　 トイレ　　 洗面室 　　　 リビング　　　 ダイニング　 階段　　 玄関　　 外壁　　 屋根 　　　 その他　（ ）
●リフォームをする際、参考にする情報源は？ 　　　 リフォーム雑誌　　　 メーカーカタログ　　 インターネット 　　　 その他　（ ）
●リフォームと同時に購入したい物は？（複数選択可） 　　　 カーテン・ブラインド　 バス・トイレタリー用品　 カーペット・ラグ・敷物 　　　 リビングセット（ソファー・テーブル）　　 ダイニングセット（食卓・椅子） 　　　 ベッド　　　 寝具類　　 収納家具　 TV・AV機器　 冷蔵庫・洗濯機 　　　 照明器具　　 物置　　　 自動車 　　　 その他　（ ）
●リフォーム相談のご連絡方法は？ 　　　 E-Mail　　 電話　　 訪問
●ご相談内容を具体的にお書き下さい。 　　（リフォーム場所・プラン相談・見積り依頼・現場調査など）